시립인터넷중독예방상담센터 중부사무소 종합심리검사 신청서

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의뢰정보	*의뢰인 성명						*대상자와의 관계
	*의뢰인 연락처						*이 메 일
	주 소						*보호자 동의 여부				O / X
대상자 기 초 정 보	*성 명						*생년월일
	*성별						*나 이(만)
	휴대전화						*보호자전화1
	*학교/학년						보호자전화2
	집 주 소
	가 족		성명	나이		관계	학력					직업				비고
주문제	□미디어 과다사용 □우울 □집중/학업 곤란 □불안 □행동조절 곤란 □분노조절 곤란 □자살사고/시도 □지속적 반항/공격성 □물질남용(술, 담배, 약물) □기타( )
검사 의뢰 사유
상기인을 귀 기관에서 운영하는 종합심리검사 대상자로 신청합니다. 년 월 일 의뢰자(기관) : (서명)
프로그램 신청경로에 ☑ 표시
□학교연계		□기관연계			□홈페이지				□S N S (페 이 스 북, 인 스 타 그램, 카 카 오 톡, 카 페, 블 로 그, 유 튜 브 등)					□홍 보 지
□유스내비		□지인소개			□센터이용자				□기 타					자유 기재
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